Inscription club Epernon

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Votre inscription a bien été enregistrée. Vous allez recevoir un email contenant un PDF qu'il faudra signer et remettre avec le reste des documents.

Inscription au club Aïki-Taï-Dô Epernon

Ce formulaire générera un PDF que vous recevrez par email. Il faudra l'imprimer, le signer et le remettre avant de monter sur le tatami accompagné de votre certificat médical ou de votre attestation de non contre indication et du règlement intérieur signé.

Prenom*

Nom*

Email*

Tel*

Sexe*

M

F

Date de naissance*

Adresse*

Code postal*

Ville*

Couleur ceinture*

Blanche

Jaune

Orange

Verte

Bleue

Marron

Cadre

Date certificat médical*

Nom, Prénom, Tel

Personne à prévenir en cas d'accident

J'autorise la diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) ou de vidéo(s) me représentant à l’occasion des activités entreprises dans le cadre de l’Aïki-Taï-Dô, et ce sur quel que support et quelle que manifestation que ce soit.*

Oui

Je certifie avoir lu et compris le Règlement intérieur*

Oui

Nom et prénom du (des) parent(s)

Je soussigné(e), autorise mon fils, ma fille à pratiquer l'Aïki-taï-dô au club d'Epernon

UFATD - Conception:Borealconcept.fr

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